Format Pengkajian Dokumentasi Keperawataan

CONTOH FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(PENGKAJIAN)

I. PENGKAJIAN

1.      Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………

2.      Jam                                    : ……………………………………………………………

3.      Oleh                                   : ……………………………………………………………

A.     IDENTITAS

a.       Pasien

1.      Nama                           : ……………………………………………………………

2.      TT Lahir/ Usia              : ……………………………………………………………

3.      Jenis Kelamin                : ……………………………………………………………

4.      Agama                          : ……………………………………………………………

5.      Status Perkawinan        : ……………………………………………………………

6.      Pendidikan                    : ……………………………………………………………

7.      Pekerjaan                     : ……………………………………………………………

8.      Suku/ bangsa                : ……………………………………………………………

9.      Alamat                          : ……………………………………………………………

10.  Tgl masuk RS               : ……………………………………………………………

11.  Nomor RS/ CM           : …………………………………………………………....

12.  Ruangan                       : ……………………………………………………………

13.  Diadnosa Medis            : ……………………………………………………………

b.      Keluarga/ Penanggung Jawab

1.      Nama                           : ……………………………………………………………

2.      Umur                            : ……………………………………………………………

3.      Pendidikan                    : ……………………………………………………………

4.      Pekerjaan                     : ……………………………………………………………

5.      Hub. Dengan Pasien      : ……………………………………………………………

6.      Alamat                          : ……………………………………………………………

B.     RIWAYAT KESEHATAN

a.       Kesehatan pasien

1.      Riwayat kesehatan sekarang :

a.       Keluhan utama                : ………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

b.      Faktor pencetus              : ………………………………………….....................

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

c.       Upaya yang dilakukan     : ………………………………………….....................

2.      Riwayat kesehatan yang lalu :

a.       Penyakit yang pernah diderita …………………………………………………

b.      Dirawat karena …………………………………………………………………

c.       Kecelakaan ……………………………………………………………………..

d.      Operasi …………………………………… Tahun …..………………………..

e.       Alergi

1.      Tipe                : ……………………………

2.      Reaksi            : ……………………………

3.      Tindakan         : ……………………………

f.        Imunisasi ……………………………………………………………………….

g.       Ketergantungan ………………………………………………………………...

b.      Kesehatan keluarga

1.      Genogram ………………………………………………………………………..

2.      Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa ? ……………….

3.      Penyakit keturunan ………………………………………………………………

4.      Penyakit bawaan …………………………………………………………………

c.       Riwayat Lingkungan

1.      Kebersihan               : ……………………………………………………………...

2.      Polusi                       : ……………………………………………………………...

C.     POLA KEBIASAAN PASIEN

a.       Aspek fisik, biologis

1.      Pola Nutrisi

a.       Sebelum sakit

1.      Frekuensi makan                                             : ……………………………

2.      Makanan pokok                                              : ……………………………

3.      Nafsu makan                                                   : ……………………………

4.      Makanan yang disukai/ tidak disukai                : ……………………………

5.      Makanan pantangan                                         : ……………………………

6.      Alergi makanan/ minuman                                : ……………………………

7.      BB dan TB 3 bulan terakhir                             : ……………………………

b.      Selama sakit

1.      Apakah pasien merasa mual, muntah (frekuensi, jenis) ………………….

2.      Nafsu makan ……………………………………………………………...

3.      Ada gangguan menelan …………………………………………………..

4.      Ada gangguan mengunyah ……………………………………………….

5.      Sonde terpasang …………………………. lamanya …………………….

6.      Diet yang diberikan ………………………………………………………

2.      Pola Eliminasi

a.       Sebelum sakit

-         Buang Air Besar

1.      Frekuensi ……………………………………………………………..

2.      Waktu ………………………………………………………………...

3.      Warna ………………………………………………………………...

4.      Konsistensi …………………………………………………………...

-         Buang Air Kecil

1.      Frekuensi ……………………………………………………………..

2.      Warna …………………………………………………………………

3.      Bau …………………………………………………………………...

b.      Selama Sakit

-         Buang Air Besar

1.      Frekuensi ……………………………………………………………..

2.      Waktu ………………………………………………………………...

3.      Warna ………………………………………………………………...

4.      Pendarahan …………………………………………………………...

5.      Konsistensi : lembek/ biasa/ diare…………………… kali

6.      Kesulitan : sembelit……………….. sejak……………………………

7.      Alat Bantu eliminasi ………………………………………………….

-         Buang Air Kecil

1.      Frekuensi ……………………………………………………………..

2.      Waktu ………………………………………………………………...

3.      Warna ………………………………………………………………...

4.      Bau …………………………………………………………………...

5.      Kesulitan ……………………………………………………………..

6.      Alat Bantu BAK ……………………………………………………..

7.      Jumlah ………………………………………………………………..

3.      Pola istirahat tidur

a.       Sebelum sakit

1.      Saat tidur                           : siang ……………… Malam

2.      Lama tidur             : ……………………. Jam

3.      Kebiasaan pengantar tidur  : …………………………..

4.      Kesulitan tidur                   : …………………………………..

-         Menjelang tidur : …………………………………..

-         Saat tidur                      : …………………………………..

5.      Penggunaan obat tidur        : Ya/ Tidak, Jenis ………………...

b.      Selama sakit

1.      Saat tidur                           : siang ………………… Malam

2.      Lama tidur             : ………………………. Jam

3.      Kebiasaan pengantar tidur  : ………………………….

4.      Kesulitan tidur                   : ………………………………….

-         Menjelang tidur : ………………………………….

-         Saat tidur                      : ………………………………….

5.      Penggunaan obat tidur        : ………………………………….

4.      Pola aktivitas dan latihan …………………………………………

a.       Pola bekerja

-         Jenis …………………………………………………………………….

-         Lamanya kerja ………………………………………………………….

-         Waktu kerja …………………………………………………………….

b.      Olah raga

-         Jenis …………………………………………………………………….

-         Frekuensi ……………………………………………………………….

c.       Kegiatan diwaktu luang

d.      Kesulitan/ keluhan : pergerakan tubuh, mandi, berpakain, berhajat, bersolek, sesak nafas, saat beraktifitas, merasa kelelahan atau tidak beraktifitas

5.      Pola Personal Hygiene

a.       Mandi             : …………… kali perhari

b.      Kuku               : Panjang, pendek, bersih, kotor

c.       Genetalia         : Bersih, Kotor

d.      Rambut           : Bersih, Kotor

e.       Sikat gigi         : …………… kali perhari

b.      Aspek Psikososial

1.      Ekspresi wajah ……………………………………………………………….

2.      Sikap …………………………………………………………………………

3.      Komunikasi : jelas/ tidak, relevan : ya/ tidak, mampu mengekspresikan : ya/ tidak, mampu mengerti orang lain : ya/ tidak

4.      Pengetahuan persepsi terhadap penyakit …………………………………….

5.      Pengambilan keputusan : sendiri, dibantu orang lain, sebutkan ……………..

6.      Hal yang difikirkan saat ini ………………………………………………….

7.      Harapan setelah menjalani perawatan ……………………………………….

8.      Perubahan yang dirasakan setelah sakit ……………………………………..

9.      Tempat tinggal : sendiri/ bersama orang lain ………… (sebutkan)

10.  Kehidupan keluarga : adat istiadat yang dianut ……………………………..

Pembuat keputusan dalam keluarga …………….. pola komunikasi

Dalam keluarga …………………… keuangan : memadai atau kurang

11.  Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman ? ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

12.  Apa yang dilakukan saat stress : pemecahan masalah, makan, tidur, makan obat, cari pertolonagan, lain – lain

13.  Tingkat perkembangan

-         Usia                            : ……………………………………………………

-         Karakteristik               : ……………………………………………………

c.       Aspek Spiritual

1.      Apa/ siapa sumber kekuatan …………………………………………………

2.      Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda ? ya/ tidak

3.      Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

Sebutkan ……………………………………………………………………..

4.      Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah

Sebutkan ……………………………………………………………………..

D.    PEMERIKSAAN FISIK

a.       Keadaan Umum

1.      Kesadaran                    : ……………………………………………………………

2.      Status Gizi                    : TB …………….. BB ……………………………………

3.      Tanda – tanda Vital      : Suhu .........…... Nadi ……….. Pernafasan …. TD ……...

b.      Pemeriksaan sistematis (Head To Toe)

1.      Kepala

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Kulit kepala ………………………………………………………………

-         Pertumbuhan rambut ……………………………………………………..

-         Keluhan …………………………………………………………………..

2.      Mata

-         Ukuran pupil ………………………… isokor …………………………...

-         Reaksi terhadap cahaya …………………………………………………..

-         Akomodasi ……………………………………………………………….

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Congjungtiva ……………………………………………………………..

-         Fungsi penglihatan : baik/ kabur/ tidak jelas/ 2 bentuk ………………….

-         Sklera …………………………………………………………………….

-         Tanda – tanda radang ……………………………………………………

-         Operasi …………………………………………………………………...

-         Kacamata ………………………………………………………………...

-         Lensa kontak …………………………………………………………….

3.      Hidung

-         Reaksi alergi ……………………………………………………………..

-         Pendarahan ………………………………………………………………

-         Sinus ……………………………………………………………………..

-         Sekresi ……………………………………. Warna …………………….

-         Mukosa …………………………………………………………………..

-         Pernah mengalami flu ……………………………………………………

-         Frekuensi dalam setahun …………………………………………………

-         Kelainan ………………………………………………………………….

4.      Mulut dan tenggorokan

-         Bibir ………………………………………………………………………

-         Gigi ……………………………………………………………………....

-         Lidah ……………………………………………………………………..

-         Reflek menelan …………………………………………………………..

-         Tonsil …………………………………………………………………….

-         Bau mulut ………………………………………………………………..

-         Sekret                           : ada/ tidak, warna ………………………………

5.      Telinga

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Kebersihan ……………………………………………………………….

-         Pendengaran ……………………………………………………………...

-         Cairan yang keluar ……………………………………………………….

-         Lain – lain ………………………………………………………………..

6.      Leher

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Pembesaran getah bening ………………………………………………...

-         JVP ……………………………………………………………………….

-         Kelainan ………………………………………………………………….

7.      Dada/ Thorax

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Kulit : warna, turgor, oedema ……………………………………………

-         Mamae ……………………………………………………………………

-         Bising paru ……………………………………………………………….

Wheezing/ ronchi/ rales/ vesikuler/ bronchove/ sikuler dullness/ paltness

……………………………………………………………………………

-         Sputum …………………………………………………………………...

-         Pola nafas …………………………………. Jenis ………………………

-         Batuk darah ………………………………………………………………

-         Rountgen foto terakhir …………………………………………………..

-         Hasil ……………………………………………………………………...

-         Jantung/ sirkulasi …………………………………………………………

-         Suara jantung …………………………………………………………….

-         Trauma : teratur/ tidak teratur ……………………………………………

-         Nyeri dada ……………………………………………………………….

-         Capilary refling time ……………………………………………………..

-         Palpitasi …………………………………………………………………..

-         Clubing, oedema

-         Pembesaran kelejar ketiak

8.      Abdomen

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Kulit : warna, turgor, oedema ……………………………………………

-         Nyeri tekan, nyeri lepas ………………………………………………….

-         Kalainan/ keluhan ………………………………………………………..

9.      Genitalia

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Kebersihan ……………………………………………………………….

-         Haematuria ……………………………………………………………….

-         Skrotum ………………………………………………………………….

-         Urine output ……………………………………………………………..

-         Keluhan lain

-         Rektum dan anus                     : benjolan, ada/ tidak warna ….. lesi ……..

10.  Ekstremitas

Ekstremitas Atas

-         Bentuk ……………………………………………………………………

-         Kelainan jari ……………………………………………………………...

-         Reflek bisep dan trisep …………………………………………………...

-         Sensasi ……………………………………………………………………

-         ROM ……………………………………………………………………..

-         Pembengkakan …………………………………………………………...

-         Kelembaban kulit ………………………………………………………...

-         Temperatur ……………………………………………………………….

-         Nyeri ………………………………………… kaku …………………….

-         Lain – lain ………………………………………………………………...

Ekstremitas Bawah

-         Bentuk dan telapak kaki ………………………………………………….

-         Clubing finger …………………………………………………………….

-         Sensasi ……………………………………………………………………

-         ROM ……………………………………………………………………..

-         Pembengkakan …………………………………………………………...

-         Kelembaban kulit ………………………………………………………...

-         Temperatur ……………………………………………………………….

-         Nyeri ………………………………………… kaku …………………….

-         Oedema …………………………………………………………………..

-         Lain – lain ………………………………………………………………...

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

F.      PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………